ผ่าตัดผ่านกล้อง...ต่อกระเพาะอาหารกับลำไส้

ผู้ป่วยชายอายุ  57 ปี มาโรงพยาบาลด้วยเรื่อง ทานอาหารไม่ได้ อาเจียนมา 2 สัปดาห์

ตรวจร่างกายอีกครั้ง ก่อนผ่าตัดผ่านกล้องเพื่อคำนวนตำแหน่งปลอดภัยที่จะสอดกล้อง

ประวัติเดิมก่อนมาพบแพทย์ครั้งนี้
 3 สัปดาห์ก่อน ได้รับอุบัติเหตุล้มรถจักรยานเสือภูเขา ไตขวาเกิดการฉีกขาดได้รับการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง เอาไตด้านขวาออก หลังผ่าตัดผู้ป่วยกลับบ้านได้ตามปกติ จากนัั้นจึงเริ่มมีอาการทานไม่ได้ อาเจียน

การตรวจร่างกาย
รอยแผลผ่าตัดหน้าท้องยาวตั้งแต่บริเวณลิ้นปี่ถึงใต้สะดือ ประมาณ 1เซนติเมตร
ท้องแข็งตึง คลำได้ก้อนขอบเขตไม่ชัดเจนบริเวณท้องด้านขวาบน

การตรวจเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์
พบว่ามีเลือดคั่งในผนังลำไส้เล็กส่วนต้นจากอุบัติเหตุ ทำให้มีการอุดตันของทางเดินอาหาร

ภาพเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์แสดงตำแหน่งที่มีการอุดตันของลำไส้

การรักษาเบื้องต้น
งดน้ำและอาหาร เพื่อลดการทำงานลำไส้ ลดอาการบวม เนื่องจากการมีเลือดคั่งในอวัยวะภายในจากอุบัติเหตุ ในบางรายสามารถดีขึ้นเองได้
1 สัปดาห์ต่อมาพบว่าอาการไม่ดีขึ้น ผู้ป่วยยังคงทานไม่ได้ และอาเจียน

การรักษาขั้นต่อไป
จำเป็นต้องพิจารณาผ่าตัดซ้ำเพื่อแก้ไข เพื่อให้ผู้ป่วยทานอาหารได้ การผ่าตัดซ้ำในบริเวณที่เคยได้รับอุบัติเหตุมาก่อนค่อนข้างผ่าตัดยาก เนื่องจากผู้ป่วยมีความเสี่ยงต่อการเสียเลือดมากขึ้น มีการบวมของเนื้อเยื่อโดยรอบ รวมถึงพังพืดในช่องท้อง และอาจต้องอยู่โรงพยาบาลนานขึ้น จึงเลือกการผ่าตัดเป็น
การผ่าตัดต่อกระเพาะอาหารกับลำไส้ ผ่านกล้องส่องช่องท้อง
[ Laparoscopic Gestrojejunostomy ]  เป็นการช่วยให้อาหารผ่านจากกระเพาะไปยังลำไส้ส่วนที่
ไม่ได้รับอุบัติเหตุได้แทน โดยไม่ผ่านจุดที่มีเลือดคั่งอยู่ ซึ่งข้อดีของการผ่าตัดวิธีนี้คือ
แผลเล็ก ไม่รบกวนแผลผ่าตัดเดิม เสี่ยงต่อการเสียเลือดน้อย ช่วยให้ผู้ป่วยกลับมาทานอาหารได้เร็วขึ้น และอยู่ในโรงพยาบาลลดลง

ตัวอย่างการผ่าตัดต่อกระเพาะอาหาร กับลำไส้ส่วน jejunum

เตรียมการผ่าตัดโดยการดมยาสลบ ผู้ป่วยอยู่ในท่านอนหงาย ตำแหน่งที่สอดกล้องอยู่บริเวณสะดือ

ภาพจากกล้องส่อง แสดงส่วนของกระเพาะอาหารที่จะนำมาต่อกับลำไส้เล็ก

แพทย์ผ่าตัดยืนทางด้านซ้ายของลำตัวผู้ป่วย เป็นตำแหน่งที่เปิดกระเพาะและนำส่วนลำไส้เล็กมาต่อได้สะดวก

ผลการรักษา

หลังผ่าตัด 1 วันผู้ป่วยเริ่มทานอาหารได้ ไม่ปวดท้อง ไม่อาเจียน
นอนโรงพยาบาลหลังผ่าตัด  2 วัน
ติดตามหลังผ่าตัด  1 สัปดาห์ ผู้ป่วยทานได้ดีขึ้น ไม่อาเจียน ไม่ปวดท้อง ไม่มีไข้

การผ่าตัดมะเร็งลำไส้ใหญ่ผ่านกล้อง

การผ่าตัดมะเร็งลำไส้ใหญ่ผ่านกล้อง เป็นการผ่าตัดผ่านกล้องรักษาโรคของสำไส้ใหญ่ ซึ่งเป็นที่ยอมรับกันแล้วว่า มีประสิทธิภาพเท่าเทียมกันกับการผ่าตัดแบบเปิดหน้าท้อง แต่มีประโยชน์ต่อผู้ป่วยมากกว่าในการฟื้นตัว ความเจ็บปวดหลังผ่าตัด รวมถึงลดปัญหาแทรกซ้อนต่างๆจากการผ่าตัดใหญ่ลง 

ผู้ป่วยรายนี้ เป็นผู้ป่วยสูงอายุ การผ่าตัดแบบหน้าท้อง มีผลทำให้ผู้ป่วยต้องพักฟื้นนานและอาจมีภาวะแทรกซ้อนมาก หากแผลหายช้า หรือผู้ป่วยเคลื่อนไหวได้ช้า การผ่าตัดผ่านกล้องจึงเป็นทางเลือกที่เหมาะสม 

ภาพตำแหน่งการผ่าตัดลำไส้ใหญ่ มองเห็นเส้นเลือดและต่อมน้ำเหลืองชัดเจน
ทำให้การผ่าตัดปลอดภัยมากขึ้นและเสียเลือดน้อยลง

ตำแหน่งแผลบนหน้าท้องมีสามจุด เพื่อให้ศัลยแพทย์ผ่าตัดได้สะดวก
เหมือนการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง

นำลำไส้ส่วนที่มีเนื้องอกมะเร็ง ออกทางหน้าท้องบริเวณสะดือโดยไม่ต้องเปิดแผลเพิ่ม
ซึ่งแผลบริเวณสะดือจะหายไปหลังการผ่าตัด เสมือนไม่มีแผลมาก่อน

การตัดและต่อลำไส้ ทำโดยประสานกันระหว่างศัลยแพทย์
โดยเครื่องมือพิเศษที่ช่วยเย็บต่อลำไส้

 การผ่าตัดรักษามะเร็งลำไส้ใหญ่ที่ดี   

แพทย์จำเป็นต้องตัดลำไส้ห่างจากก้อนมะเร็งอย่างน้อย

 5 ซม.เพื่อให้แน่ใจว่า

เอาก้อนมะเร็งออกได้หมด 

และที่สำคัญต้องตัดเนื้อเยื่อรอบๆลำไส้  (เยื่อหุ้มลำไส้ )ซึ่งประกอบด้วยไขมันและต่อมน้ำเหลืองออกให้มากที่สุด หรืออย่างน้อย 2 มม.

ภาพแสดงลำไส้ใหญ่ส่วนที่ตัดออก ตำแหน่งก้อนเนื้อเห็นได้ชัดจากสีที่วางไว้ก่อนหน้านี้โดยการส่องกล้องตรวจลำไส้ใหญ่

ก้อนมะเร็งยาวประมาณ 5-6 ซม. ตำแหน่งลำไส้ที่ตัดห่างจากก้อน 6 ซม.
อยู่ที่ตำแหน่งลำไส้ใหญ่ส่วนปลาย

การผ่าตัดลำไส้ใหญ่ แบบเปิดหรือผ่าตัดผ่านกล้อง ?!?

ภาพผ่าตัดมะเร็งลำไส้ใหญ่ผ่านกล้องแบบแผลเดียว บริเวณสะดือ

Q : กรณีตรวจพบว่ามีเนื้องอกในลำไส้ เลือกผ่าตัดได้หรือไม่

การผ่าตัดรักษาเนื้องอกหรือมะเร็งลำไส้ใหญ่ สามารถทำได้ทั้ง แบบมาตราฐาน( แบบเปิดหน้าท้อง) หรือผ่าตัดผ่านกล้องโดยการศึกษาในปัจจุบัน*พบว่า

• ไม่มีความแตกต่างในแง่ผลการรักษา หมายถึงในกรณีที่เป็นโรคร้ายประเภทมะเร็งก็รักษาได้เทียบเท่ากัน
• มีความแตกต่างชัดเจนหากผ่าตัดลำไส้ผ่านกล้อง**ในแง่ต่างๆดังนี้

1. แผลเล็ก จึงเจ็บน้อย
2. เวลาพักฟื้นในโรงพยาบาลน้อยกว่า
3. กลับไปทำงานตามปกติได้เร็ว
4. การทำงานของปอดดีกว่า เนื่องจากพบปัญหาปอดแฟบหลังผ่าตัดน้อย
5. ลำไส้ทำงานได้เร็ว ท้องไม่อืด ทานได้เร็ว
6. ปัญหาจากแผลผ่าตัดน้อย ไม่ว่าจะเป็นแผลอักเสบ แผลแยก
7. ปัญหาพังพืด หรือลำไส้อุดตันหลังผ่าตัดส่องกล้อง น้อยกว่ามาก
8. ในแง่ความสวยงาม เนื่องจากแผลเล็กกว่ากันมาก

   

   เปรียบเทียบแผลผ่าตัดลำไส้แบบเปิด และ แบบผ่านกล้อง

Q : การผ่าตัดผ่านกล้องเพื่อรักษาโรคของลำไส้ใหญ่ ถือว่าได้มาตราฐานการรักษาหรือไม่ ??

การผ่าตัดลำไส้ผ่านกล้อง เริ่มมีการพัฒนามาเมื่อประมาณ 20 ปีที่ผ่านมา เดิมมีข้อจำกัดด้านเครื่องมือทำให้ผ่าตัดบางบริเวณได้ยาก  แต่ในปัจจุบันได้มีการพัฒนาเครื่องมือ ให้ทำงานได้ง่ายขึ้นมาก และ ที่สำคัญเริ่มมีรายงานพบว่าการผ่าตัดผ่านกล้องยังช่วยให้เห็นเส้นเลือด เส้นประสาท รวมถึงรอยโรคเล็กๆได้ดีกว่าตาเปล่า จึงทำให้ลดผลกระทบต่างๆจากการผ่าตัด เช่น การเสียเลือด การทำลายเส้นประสาทสำคัญๆน้อยกว่า เป็นต้น

การผ่าตัดลำไส้ใหญ่ผ่านกล้องจึงกำลังกลายเป็นมาตราฐานในการรักษาแทนการผ่าตัดปกติ***ในที่สุด

Q : การผ่าตัดลำไส้ใหญ่ผ่านกล้อง ทำในโรคใดได้บ้าง

• ติ่งเนื้อในลำไส้  Adenomatous polyps
• ภาวะเลือดออกในลำไส้ใหญ่ Bleeding secondary to diverticulosis or arteriovenous malformation
• การอักเสบของลำไส้ใหญ่ Diverticulitis
• ลำไส้อุดตัน Obstruction
• เนื้องอก หรือ มะเร็งลำไส้ใหญ่ Colon tumors (benign or malignant )

• 

  ภาพจากกล้องส่องช่องท้องขณะผ่าตัดลำไส้ใหญ่ผ่านกล้อง

  
  

  

  ภาพการใช้กล้องผ่าตัดบริเวณที่มีเส้นประสาทและเส้นเลือดในช่องท้องส่วนล่าง

Q : ค่าใช้จ่ายในการผ่าตัดลำไส้ใหญ่ผ่านกล้อง แตกต่างจากการผ่าตัดแบบเปิดหน้าท้องอย่างไร

ค่าใช้จ่ายของการผ่าตัดทั้งสองแบบในต่างประเทศใกล้เคียงกัน แต่ในประเทศไทยค่าใช้จ่ายในการผ่าตัดผ่านกล้องจะสูงกว่าเล็กน้อย เนื่องมาจากเครื่องมือผ่าตัดที่ใช้ แต่ค่าใช้จ่ายในการนอนโรงพยาบาล การใช้ยา รวมถึงลดการเกิดปัญหาอื่นหลังการผ่าตัดน้อยกว่าจึงช่วยให้ค่าใช้จ่ายในส่วนนี้ถูกลง

อ้างอิงจาก

* Nelson H. A comparison of laparoscopically assisted and open colectomy for colon cancer. N Engl J Med. May 13 2004;350(20):2050-9. 

** http://emedicine.medscape.com/article/1535029-overview

*** Pedraza R, Aminian A, Nieto J, Faraj C, Pickron TB, Haas EM. Single-incision laparoscopic colectomy for cancer: short-term outcomes and comparative analysis. Minim Invasive Surg. 2013;2013:283438.

วิธีวินิจฉัย มะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนัก Colon & Rectal Cancer : Diagnosis

การวินิจฉัยมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนัก

ขั้นตอนมาตราฐาน 
ขั้นตอนเหล่านี้ทำโดยแพทย์เพื่อการวินิจฉัยโรคมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนัก และบ่งชี้ตำแหน่งของก้อนมะเร็ง รวมถึงขอบเขตการกระจายของมะเร็ง

1. ประวัติและการตรวจร่างกายทั่วไป
2. ตรวจทางทวารหนัก (PR) จะช่วยบอกลักษณะ ขนาด และการลามออกนอกผนังของมะเร็งในทวารหนักได้ดี
3. การส่องกล้องตรวจทวารหนักและลำไส้ใหญ่ส่วนปลาย  ได้แก่ Anoscopy, Proctoscopy, Sigmoidoscopy  การตรวจด้วยกล้องต่าง ๆ เหล่านี้ ใช้ตรวจก้อนที่อยู่ลึกจากปากทวารเข้าไปและสามารถตัดชิ้นเนื้อเพื่อพิสูจน์ทางพยาธิวิทยา รวมถึงแยกโรคอื่น ๆ ที่ทำให้เกิดอาการคล้ายกับมะเร็ง  (แต่การตรวจกล้องเหล่านี้ไม่สามารถตรวจลำไส้ใหญ่ได้ทั้งหมด) 
4. การสวนแป้งเอ็กซเรย์ลำไส้ใหญ่  (Ba enema) ใช้ร่วมกับ การส่องกล้องในข้อ 3 เพื่อตรวจสภาพลำไส้ใหญ่ทั้งหมด  และเพื่อตรวจหาโรคอื่น ๆ ที่อาจมีอยู่ด้วย เป็นข้อมูลที่สำคัญเพื่อการผ่าตัด
   
   
   
   
   
   
   
5. การส่องกล้องตรวจทวารหนักและลำไส้ใหญ่ส่วนปลาย และส่วนต้นทั้งหมด หรือ  Colonoscopy  วิธีนี้ใช้ตรวจหาก้อนมะเร็งและโรคอื่นๆตลอดลำไส้ใหญ่ได้   ( อาจใช้แทนการตรวจข้อ 3 และ ข้อ 4 )         การตรวจโดยกล้อง colonoscope ต้องมีการเตรียมลำไส้ให้สะอาด อาจต้องใช้ยาสลบหรือยาแก้ปวดช่วยขณะทำการส่องกล้อง
6. การเอ็กซเรย์ปอดและตรวจเลือดดูการทำงานของตับ ( liver functions : LFT ) เป็นการหาการ กระจายของมะเร็งไปสู่ปอดและตับ 
7. การตรวจชิ้นเนื้อ (biopsy) จำเป็นต้องทำก่อนผ่าตัดเสมอในรายที่เป็นมะเร็งของทวารหนัก ซึ่งการผ่าตัดอาจทำให้มีปัญหาในการควบคุมการขับถ่ายอุจจาระในภายหลัง ในรายที่ก้อนมะเร็งอยู่สูงกว่าระดับ ทวารหนักอาจอนุโลมให้ไม่ต้องมีผลการตรวจชิ้นเนื้อก่อนผ่าตัดได้

 การตรวจพิเศษ 
การตรวจเหล่านี้ให้ข้อมูลเพิ่มเติมในด้านการกระจายของโรค มีประโยชน์ในการพิจารณาเพื่อให้การรักษาด้วยวิธีอื่นที่เสริมการผ่าตัด และเพื่อประโยชน์ในการติดตามผลการรักษา

1. การตรวจคลื่นเสียงความถี่สูง (Ultrasonography) ของตับ : ช่วยบอกการกระจายของมะเร็งในเนื้อตับได้ดีกว่า การตรวจเลือดดูการทำงานของตับ
2. การตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงผ่านทางลำไส้ Endo-rectal ultrasonography ให้ข้อมูลเกี่ยวกับขอบเขตการลุกลามของก้อนมะเร็งออกนอกผนังของทวารหนักและการลุกลามเข้าต่อมน้ำเหลืองในบริเวณใกล้เคียง
   
   
3. การตรวจเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ ( CT-scan )ให้ข้อมูลในด้านการลุกลามของโรคเข้าอวัยวะภายใน เช่น อวัยวะในอุ้งเชิงกราน ตับ ปอด ได้ดีกว่าการทำเอกซเรย์ธรรมดา
4. การตรวจเลือดหาสารบ่งชี้มะเร็งลำไส้  Carcino embryonic antigen (CEA) การตรวจหาค่า CEA ในเลือดมีประโยชน์ในการติดตามผลการรักษาในผู้ป่วยที่ก้อนมะเร็งผลิตสาร CEA   ถ้ามะเร็งไม่กระจายระดับของ CEA ควรลดลงหลังการผ่าตัดเอาก้อนมะเร็งออก  การตรวจหาสารมะเร็งชนิด CA 19-9 ให้ผลคล้ายกันแต่ไม่ไวเท่า CEA

มะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนัก

มะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนัก

เป็นโรคมะเร็งที่พบเป็นอันดับห้าในประเทศไทย โดยมีการตรวจพบโรคนี้ทั่วประเทศประมาณ 3000-5000 คนต่อปี หรือ ในทุก 12,000 คน  มีโอกาสตรวจพบโรค 1 คน   ( 1ต่อ 12,000 )
แต่ในสหรัฐอเมริกา คนมีโอกาสเป็นโรคมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนักมากกว่าในประเทศไทย คือ
ในทุก 1,450 คน พบคนเป็นโรค 1 คน สาเหตุน่าจะมาจากการที่มีคนสูงอายุเพิ่มขึ้น และพฤติกรรมการกินอาหารที่นิยมทานไขมันสัตว์มาก แต่ทานอาหารที่มีเส้นใยหรือกากน้อย

รูปแสดงการเกิดมะเร็งในลำไส้ใหญ่ส่วนปลายโดยก้อนเริ่มจากผนังลำไส้แล้วค่อยๆขยายขนาดขึ้น

มะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนักมักพบ ในคนอายุตั้งแต่ 60 ปีขึ้นไป พบได้ทั้งผู้หญิงและผู้ชายเท่าๆกัน ประมาณ 5-10% ของผู้ที่เป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนักเกิดจากความผิดปกติทางพันธุกรรมได้

ดังนั้น หากคนในครอบครัวเป็นมะเร็งชนิดนี้ ญาติสายตรงได้แก่ พ่อ แม่ พี่-น้อง ลูกของคนที่เป็นโรคถือว่ามีความเสี่ยงสูงที่จะเป็นมะเร็งได้เช่นกัน  

มะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนักมักเริ่มต้นมาจากเนื้องอกธรรมดา (polyp) ที่เยื่อบุผนังลำไส้ โดยโอกาสกลายเป็นมะเร็งขึ้นกับชนิดและขนาดของเนื้องอกเหล่านั้น หากตรวจพบเนื้องอกธรรมดาก็ควรติดตามอย่างต่อเนื่อง

รูปแสดงก้อนมะเร็งจากระยะแรกสุด (stage 0 ) จนถึงระยะ 4 ที่มีการกระจายไปทางต่อมน้ำเหลืองและกระแสเลือด

มะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนัก มักพบจะอยู่ที่ปลายล่างของลำไส้ใหญ่ ที่เรียกว่า ซิกมอยโคลอน

 ( Sigmoid colon and Rectum )

มะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนัก ลุกลามหรือกระจายออกนอกลำไส้ไปได้หลายทาง เช่น ลามเข้า

อวัยวะใกล้เคียง ลามหรือกระจายเข้าต่อมน้ำเหลืองในขั้วลำไส้ หรือกระจายตามกระแสเลือดไปสู่อวัยวะที่ห่างออกไป เช่น ตับ ปอด กระดูก สมองหรือเข้าช่องท้อง 

โดยรวมถ้าไม่ได้รับการรักษา ผู้ป่วยมักจะเสียชีวิตภายใน 2 ปีหลังจากที่วินิจฉัยได้แล้ว สาเหตุการตายเกิดจากมะเร็งอุดตัน ลำไส้ หรืออวัยวะอื่นถูกทำลายจากเนื้อมะเร็ง

อาการของมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนัก อาจเป็นได้ตั้งแต่ไม่มีอาการใด ๆ จนถึงมีอาการ

หลายอย่างร่วมกัน ขึ้นกับตำแหน่ง ขนาดและลักษณะของก้อนมะเร็ง และการลุกลามของโรค

 ลักษณะที่เด่นคือ อาการเหล่านี้มักเริ่มทีละน้อย เป็นไปอย่างต่อเนื่อง และ

รุนแรงมากขึ้นเป็นลำดับ 

อาการที่พบได้บ่อยได้แก่

1. ถ่ายเป็นเลือด เป็นผลจากการที่ก้อนมะเร็งแตกเป็นแผลและมีเลือดออก แต่บางรายเลือดออกน้อยมากจนมองไม่เห็น แต่การตรวจทางห้องปฏิบัติการจะพบเลือดในอุจจาระ (fecal occult blood)

2. ถ่ายอุจจาระผิดปกติ เช่น ถ่ายอุจจาระก้อนเล็กลง จำนวนอุจจาระที่ถ่ายน้อยลง

ความถี่ในการถ่ายอุจจาระลดลงหรือเพิ่มขึ้น หรือถ่ายท้องผูกสลับท้องเสีย อาการเหล่านี้เป็น

อาการที่เกิดจากก้อนมะเร็งที่ทำให้ลำไส้ตีบ

3. แน่นท้อง ปวดท้อง ท้องอืด อาการจะทุเลาเมื่อได้ถ่ายอุจจาระหรือผายลม อาการ

เหล่านี้จะพบได้เมื่อลำไส้ตีบลงมาก

4. เพลีย ผอมลง เบื่ออาหาร มักจะพบในผู้ที่มะเร็งกระจายหรือลุกลามไปมากแล้ว บางรายมีการเสียเลือดอย่างเรื้อรังจากก้อนมะเร็งจนทำให้เกิดภาวะโลหิตจางอย่างรุนแรงก็มีอาการอ่อนเพลีย

5. คลำได้ก้อนในช่องท้อง ก้อนที่ผู้ป่วยคลำได้อาจเป็นก้อนมะเร็งของลำไส้ใหญ่เอง

หรือก้อนมะเร็งที่กระจายไปยังอวัยวะอื่นในช่องท้อง

ติดตามการวินิจฉัยมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนัก

และขั้นตอนการรักษาในตอนต่อไป

ขอบคุณ ราชวิทยาลัยศัลยแพทย์แห่งประเทศไทย สำหรับข้อมูลที่มีประโยชน์

ผ่าตัดส่องกล้อง แผลเล็ก….ตำแหน่งอื่นในร่างกายได้หรือไม่

การผ่าตัดผ่านกล้องโดยส่วนใหญ่จะหมายถึงการส่องกล้องเพื่อผ่าตัดโรคในช่องท้องเป็นหลัก

แต่ในความเป็นจริงแล้ว การผ่าตัดผ่านกล้อง..แผลเล็ก สามารถทำได้ในส่วนอื่นๆของร่างกายด้วย

หนึ่งในนั้นที่เรารู้ ( มีในโพสต์ก่อนหน้านี้ ) คือการผ่าตัดต่อมไทรอยด์แบบไร้แผล ซึ่งผ่าตัดในช่องใต้ผิวหนังบริเวณเหนือไหปลาร้า เพื่อซ่อนไม่ให้มีแผลบริเวณลำคอ

กายวิภาคของปอด

การผ่าตัดผ่านกล้อง...แผลเล็ก ยังทำได้ใน ช่องปอด ได้ด้วย ดังนั้นโรคของปอดหลายๆโรคที่จำเป็นต้องผ่าตัด

ก็สามารถเลือกเป็นผ่าตัดผ่านกล้องได้ ทำให้ลดความเจ็บปวดหลังการผ่าตัดลงมาก รวมถึงลดปัญหาปอดแฟบที่เจอบ่อยหลังการผ่าตัดปอด คนไข้จึงฟื้นตัวเร็วและมีปัญหาแทรกซ้อนด้านการหายใจน้อย

การผ่าตัดผ่านกล้องในช่องปอด หรือ  VATS

สามารถทำได้ในโรคต่างๆ ดังต่อไปนี้

โรคปอด

• เนื้องอกในปอด เป็นการผ่าตัดปอดบางกลีบ หรือ เอาปอดออกทั้งข้าง เช่นในโรคมะเร็ง



โรคเนื้องอก หรือมะเร็งปอด

• ถุงลมปอดโป่งพองเฉพาะที่
• การติดเชื้อในช่องปอด เช่น ปอดอักเสบ ฝีในปอด
• การตัดชิ้นเนื้อปอดเพื่อส่งตรวจวินิจฉัยแยกโรค
• การผ่าตัดเพื่อระบายน้ำในช่องปอด

รูปการผ่าตัดผ่านกล้องในช่องปอด เพื่อตัดถุงน้ำที่เยื่อหุ้มหัวใจ โดย นพ.จุมพต บ่อเกิด ศุนย์ผ่าตัดผ่านกล้อง
โรงพยาบาลกรุงเทพหาดใหญ่

โรคของเยื่อหุ้มหัวใจ บางโรค เช่น ถุงน้ำที่เยื่อหุ้มหัวใจ [ Pericardial Cyst ]

โรคของต่อมไทมัส (ซึ่งอยู่ด้านหน้าของหัวใจ) เช่น เนื้องอกไทโมม่า

โรคของหลอดอาหาร

• เนื้องอกของหลอดอาหาร
• โรคหลอดอาหารตีบ หรือ หลอดอาหารส่วนปลายแคบ [ Achalasia ]

โรคเหงื่อออกมากผิดปกติที่ผ่ามือ และ รักแร้

การผ่าตัดปอดแบบมาตราฐานจำเป็นต้องใช้อุปกรณ์ในการถ่างกระดูกซี่โครงออก
เพื่อให้มีพื้นที่เพียงพอที่จะผ่าตัด

แผลผ่าตัดช่องปอดแบบมาตราฐาน แผลยาวตลอดแนวซี่โครง

ดังนั้นการผ่าตัดผ่านกล้อง..แผลเล็ก ในช่องปอด ได้ช่วยให้ผู้ป่วยหลายรายที่มีโรคบริเวณปอดและอวัยวะใกล้เคียงผ่านการผ่าตัดใหญ่ที่เคยดูอันตราย น่ากลัว มีภาวะแทรกซ้อนสูงรวมถึงเจ็บปวดมากไปได้อย่างราบรื่น.....

ถุงน้ำเยื่อหุ้มหัวใจหลังผ่าตัดผ่านกล้อง แผลเล็ก ในช่องปอด

ผ่าตัดไทรอยด์แบบซ่อนแผล Endoscopic Thyroidectomy

ต่อมไทรอยด์ เป็นอวัยวะที่ทำหน้าที่สร้างฮอร์โมนไทรอยด์ ซึ่งมีหน้าที่ควบคุมระบบต่างๆของร่างกายอาทิ เช่นการเจริญเติบโต ระบบการเผาผลาญอาหาร เป็นต้น

ตำแหน่งของไทรอยด์อยู่กึ่งกลางลำคอ บนกระดูกกล่องเสียง มีลักษณะคล้ายรูปผีเสื้อ แบ่งเป็นกลีบซ้ายและกลีบขวา

ตำแหน่งของต่อมไทรอยด์

ต่อมไทรอยด์

 เมื่อต่อมไทรอยด์เกิดโรค ไม่ว่าจะเป็น เนื้องอกหรือถุงน้ำ รวมถึงการอักเสบหรือมะเร็งของต่อมไทรอยด์  การผ่าตัดมาตราฐานจะลงมีดแนวขวาง เหนือตำแหน่งของต่อมไทรอยด์โดยตรงจึงทำให้เกิดรอยแผลที่เห็นได้ชัดเจน และมีโอกาสที่จะเกิดแผลเป็นนูนหรือคีรอยด์ได้สูงมาก

รอยแผลหลังผ่าตัดไทรอยด์แบบมาตรฐาน

แผลเป็นซึ่งพบบ่อยหลังผ่าตัดไทรอยด์

ทางเลือกใหม่ในการผ่าตัดต่อมไทรอยด์โดยซ่อนแผล หรือ Endoscopic Thyroidectomy

ทำโดยผ่าตัดผ่านกล้องโดยศัลยแพทย์จะสอดกล้องผ่านทางรักแร้เพื่อเลี่ยงการมีแผลเป็นบริเวณกลางลำคอ

ผู้ป่วยหลังการผ่าตัดก้อนที่ต่อมไทรอยด์ สังเกตุว่าไม่มีรอยผ่าตัดที่ลำคอ

แผลผ่าตัดไทรอยด์ผ่านกล้อง Endoscopic Thyroidectomy

ก้อนที่ต่อมไทรอยด์ก่อนผ่าตัด
Thyroid Nodule before Surgery

ก้อนที่ต่อมไทรอยด์หลังการผ่าตัดผ่านกล้อง
 Thyroid Nodule post Endoscopic Thyroidectomy

 ในประเทศไทยเริ่มมีการผ่าตัดไทรอยด์ผ่านกล้องในหลายสถาบันที่มีศูนย์ผ่าตัดผ่านกล้อง รวมถึงศูนย์ผ่าตัดผ่านกล้อง โรงพยาบาลกรุงเทพหาดใหญ่

หากสนใจการผ่าตัดแบบนี้ อ่าน งานวิจัยการผ่าตัดไทรอยด์ผ่านกล้องได้ที

http://thailand.digitaljournals.org/index.php/SMJ/article/viewFile/9189/8630

หรือชมวิดีโอการผ่าตัดไทรอยด์ผ่านกล้อง Endoscopic Thyroidectomy ได้ที่

https://www.youtube.com/watch?v=M3QziJqen3g

การผ่าตัดกระเพาะอาหารเพื่อลดน้ำหนัก Laparoscopic Sleeve Gastractomy

การผ่าตัดกระเพาะอาหารเพื่อลดน้ำหนัก หรือ Bariatric Surgery ถือเป็นการรักษาที่ได้รับการยอมรับว่าช่วยรักษาโรคอ้วน หรือน้ำหนักตัวเกินมาตราฐานที่ดีที่สุดในปัจจุบัน เพราะไม่เพียงแต่น้ำหนักตัวจะลดได้ถึง 30 % ยังช่วยลดโรคแทรกซ้อนต่างๆที่มาจากการอ้วน ไม่ว่าจะเป็นโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง รวมถึงโรคหัวใจ 

ชมวิดีโอการผ่าตัดกระเพาะอาหารผ่านกล้องของศูนย์ผ่าตัดผ่านกล้อง

http://www.youtube.com/watch?v=akTG3WZIpZY&feature=youtu.be

การเตรียมห้องผ่าตัดเพื่อการผ่าตัดผ่านกล้อง

การผ่าตัดผ่านกล้อง

มีอุปกรณ์เสริมมากมายหลายตัวที่แพทย์ผ่าตัดและทีมงานต้องเรียนรู้และจัดเตรียมให้พร้อมก่อนการผ่าตัด ดังนั้นเมื่อผู้ป่วยเข้าสู่ห้องผ่าตัดอาจตื่นตกใจเล็กน้อยกับเครื่องมือเยอะแยะมากมายในห้อง

เริ่มตั้งแต่ 

ตัวอย่างห้องผ่าตัด

-ชุดอุปกรณ์กล้องได้แก่ จอทีวี ( ชนิดพิเศษที่มีความละเอียดสูง) 1-3 จอ อุปกรณ์และสายนำแสงสว่าง เครื่องบันทึกภาพ กล้องส่องและอุปกรณ์ประมวลภาพ

-ชุดอุปกรณ์สำหรับใส่ก็าซและปล่อยก็าซเข้าสู่ตำแหน่งที่ผ่าตัด เนื่องจากต้องใช้ก็าซเพื่อขยายให้มีพื่นที่เพียงพอในการมองเห็นและใส่เครื่องมือผ่าตัด

รูปตัวอย่างการจัดอุปกรณ์ในห้องผ่าตัดผ่านกล้อง

ส่วนที่เหลือก็เป็นชุดอุปกรณ์ผ่าตัด ซึ่งส่วนใหญ่จะมีขนาดปลายเล็ก กว้างไม่เกิน 0.3 ถึง 1 เซนติเมตร แต่ยาวอย่างน้อย 30-45 เซนติเมตรเพื่อให้สอดผ่านเข้าสู่ร่างกายโดยมีแผลเล็กที่สุด และสิ่งสำคัญที่สุดที่ขาดไม่ได้เลยคืออุปกรณ์ที่ช่วยตัดและปิดเส้นเลือด ซึ่งจำเป็นมากในการทำให้การผ่าตัดผ่านกล้องหรือผ่าตัดแผลเล็กนี้ปลอดภัยกับผู้ป่วยเทียบเท่าการผ่าตัดมาตราฐานทั่วไป ซึ่งในระยะหลังพบว่าการผ่าตัดผ่านกล้องกลับมีโอกาสเสียเลือดน้อยลงกว่าการผ่าตัดแบบเดิมๆเสียอีก ทำให้ศัลยแพทย์ส่วนใหญ่มองเห็นความสำคัญของการผ่าตัดแบบใหม่นี้เพิ่มมากขึ้น

บรรยากาศขณะเริ่มผ่าตัด

รูปตัวอย่างการส่องกล้องผ่าตัดถุงน้ำดี

นิ่วในถุงน้ำดี (Gallstone)

Q : ถุงน้ำดี ( Gallbladder ) คืออะไร ทำหน้าที่อย่างไร


A : ถุงน้ำดีคืออวัยวะหนึ่งของร่างกายมนุษย์ อยู่ใต้ตับ มีลักษณะเป็นถุงที่ทำหน้าที่กักเก็บน้ำดีที่สร้างมาจากตับ ก่อนปล่อยลงสู่ลำไส้เล็กเมื่อมีอาหารผ่านมา 

น้ำดีประกอบด้วยสารต่างๆอาทิเช่น คอเลสเตอรอล ( cholesterol )  บิลลิรูบิน ( billirubin ) เกลือน้ำดี ( bile salts ) เป็นต้น

Q : นิ่วในถุงน้ำดี ( Gallstone ) เกิดขึ้นได้อย่างไร

A : นิ่วในถุงน้ำดีเกิดจากการสะสมของน้ำดีที่ผิดปกติ โดยมีปัจจัยที่ส่งเสริมให้เกิดนิ่วในถุงน้ำดี ดังนี้คือ

1. พันธุกรรม หากมีคนในครอบครัวเป็นนิ่วในถุงน้ำดี คุณก็จะมีความเสี่ยงมากขึ้น
2. ฮอร์โมนเอสโตเจน ดังนั้น ผู้หญิงจึงมีโอกาสเสี่ยงต่อการมีนิ่วในถุงน้ำดีมากกว่าผู้ชาย รวมทั้งการใช้ยาคุมกำเนิดประเภทฮอร์โมนก็ทำให้ผู้หญิงเสี่ยงต่อการเป็นนิ่วมากขึ้นด้วย
3. อ้วน
4. อายุมากกว่า 55 ปี
5. โรคเบาหวาน
6. การลดน้ำหนักอย่างรวดเร็ว
7. การตั้งครรภ์
8. โรคตับแข็ง
9. อื่นๆ เช่น การทานยาที่ขับคอเรสเตอรอลทำให้มีคอเรสเตอรอลถูกขับออกมาจากตับมากขึ้น

Q : การมีนิ่วในถุงน้ำดี ( Gallstone ) มีผลเสียต่อร่างกายอย่างไร


A : คนที่มีนิ่วในถุงน้ำดีอาจยังไม่มีอาการใดๆเลยที่เรียกว่า " silent gallstone "
จนถึงมีอาการไม่สบายดังนี้

• ท้องอืด ท้องเฟ้อ มีลมในทางเดินอาหาร
• อาหารไม่ย่อย
• ปวดแสบ แน่นหน้าอก
• คลื่นไส้ อาเจียน
• หากเป็นมากขึ้นมักมีอาการปวดที่ท้องด้านขวาบน หรือปวดทะลุหลัง

Q : จะตรวจหานิ่วในถุงน้ำดีได้อย่างไร

A : นิ่วในถุงน้ำดีสามารถตรวจพบได้ง่ายโดยการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงหรือการอัลตราซาวน์ช่องท้อง โดยการตรวจจะทำในขณะที่งดน้ำและอาหารมาอย่างน้อย 6 ชั่วโมง เป็นดีที่สุด

Q : หากตรวจพบนิ่วในถุงน้ำดีควรทำอย่างไร

A : ควรปรึกษาแพทย์เพื่อประเมิณปัจจัยเสี่ยง อาการ รวมถึงความจำเป็นในการรักษา 

 หากมีอาการ หรือมีปัจจัยเสี่ยง ในวงการแพทย์สากลมักแนะนำให้ผ่าตัดรักษามากกว่าการติดตามดูอาการ หรือใช้ยาเพื่อบรรเทาอาการไม่สบายเนื่องจากนิ่ว 


Q : แนวทางการรักษานิ่วในถุงน้ำดีปัจจุบันเป็นเช่นไร

A :การรักษานิ่วในถุงน้ำดีมักเป็นการรักษาโดยการผ่าตัดถุงน้ำดีออกไป ( Cholecystectomy )
 การผ่าตัดในปัจจุบันจะเป็นการผ่าตัดผ่านกล้องหรือการผ่าตัดแผลเล็ก ( Laparoscopic Cholecystectomy ) มากกว่า 95 % เนื่องจากการผ่าตัดแบบใหม่นี้สะดวก ปลอดภัยกับผู้ป่วยมากที่สุด และดีกว่าการผ่าตัดแบบเดิมมาก โดยลดความเจ็บปวดทรมาณจากแผลผ่าตัด ลดผลข้างเคียงและจำนวนวันพักในโรงพยาบาล รวมถึงผู้ป่วยสามารถกลับไปทำกิจกรรมต่างๆตามปกติได้ทันทีหลังจากออกจากโรงพยาบาล

Q : ผลกระทบจากการตัดถุงน้ำดี

A : จากรายงานการวิจัยพบว่าอาจมีอาการถ่ายบ่อยขึ้นได้ในผู้ป่วยบางราย โดยมักมีอาการในช่วง 1-2 สัปดาห์แรกหลังการผ่าตัดเท่านั้น ในระยะยาวเมื่อเปรียบเทียบกับคนปกติไม่พบความแตกต่างหรือผลกระทบด้านอื่นๆในคนไข้ที่ผ่าตัดถุงน้ำดีมาก่อน

"การใช้ single port ในการผ่าตัดไส้ติ่งแบบไร้แผล

ชมวิดีโอแสดงวิธีใส่ SILS Port เพื่อผ่าตัดแบบไร้แผลได้ที่
https://www.youtube.com/watch?v=4pUZ4TevzGk

ลิงค์ด้านบนเป็นวิดีโอแสดงวิธีใช้ single port แบบ SILS Port

ในการผ่าตัดรักษา " ไส้ติ่งอักเสบ"แบบเฉียบพลัน ( Acute Appendicitis )

ซึ่งเป็นการผ่าตัดผ่านกล้องแบบเสมือนไร้แผล หรือ ผ่าตัดไร้แผล

กล้องส่องช่องท้องรวมถึงเครื่องมือผ่าตัดทั้งหมดจะถูกสอดเข้าสู่ร่างกาย

จากตำแหน่งเดียวคือบริเวณสะดือเท่านั้น

เมื่อแผลผ่าตัดหายดีแล้ว รอยแผลจะหลบเข้าภายในสะดือ
ดูไม่ออกว่า ผู้ป่วยเคยผ่าตัดมาก่อนหน้านี้