การผ่าตัดลำไส้ใหญ่ แบบเปิดหรือผ่าตัดผ่านกล้อง ?!?

ภาพผ่าตัดมะเร็งลำไส้ใหญ่ผ่านกล้องแบบแผลเดียว บริเวณสะดือ

Q : กรณีตรวจพบว่ามีเนื้องอกในลำไส้ เลือกผ่าตัดได้หรือไม่

การผ่าตัดรักษาเนื้องอกหรือมะเร็งลำไส้ใหญ่ สามารถทำได้ทั้ง แบบมาตราฐาน( แบบเปิดหน้าท้อง) หรือผ่าตัดผ่านกล้องโดยการศึกษาในปัจจุบัน*พบว่า

• ไม่มีความแตกต่างในแง่ผลการรักษา หมายถึงในกรณีที่เป็นโรคร้ายประเภทมะเร็งก็รักษาได้เทียบเท่ากัน
• มีความแตกต่างชัดเจนหากผ่าตัดลำไส้ผ่านกล้อง**ในแง่ต่างๆดังนี้

1. แผลเล็ก จึงเจ็บน้อย
2. เวลาพักฟื้นในโรงพยาบาลน้อยกว่า
3. กลับไปทำงานตามปกติได้เร็ว
4. การทำงานของปอดดีกว่า เนื่องจากพบปัญหาปอดแฟบหลังผ่าตัดน้อย
5. ลำไส้ทำงานได้เร็ว ท้องไม่อืด ทานได้เร็ว
6. ปัญหาจากแผลผ่าตัดน้อย ไม่ว่าจะเป็นแผลอักเสบ แผลแยก
7. ปัญหาพังพืด หรือลำไส้อุดตันหลังผ่าตัดส่องกล้อง น้อยกว่ามาก
8. ในแง่ความสวยงาม เนื่องจากแผลเล็กกว่ากันมาก

   

   เปรียบเทียบแผลผ่าตัดลำไส้แบบเปิด และ แบบผ่านกล้อง

Q : การผ่าตัดผ่านกล้องเพื่อรักษาโรคของลำไส้ใหญ่ ถือว่าได้มาตราฐานการรักษาหรือไม่ ??

การผ่าตัดลำไส้ผ่านกล้อง เริ่มมีการพัฒนามาเมื่อประมาณ 20 ปีที่ผ่านมา เดิมมีข้อจำกัดด้านเครื่องมือทำให้ผ่าตัดบางบริเวณได้ยาก  แต่ในปัจจุบันได้มีการพัฒนาเครื่องมือ ให้ทำงานได้ง่ายขึ้นมาก และ ที่สำคัญเริ่มมีรายงานพบว่าการผ่าตัดผ่านกล้องยังช่วยให้เห็นเส้นเลือด เส้นประสาท รวมถึงรอยโรคเล็กๆได้ดีกว่าตาเปล่า จึงทำให้ลดผลกระทบต่างๆจากการผ่าตัด เช่น การเสียเลือด การทำลายเส้นประสาทสำคัญๆน้อยกว่า เป็นต้น

การผ่าตัดลำไส้ใหญ่ผ่านกล้องจึงกำลังกลายเป็นมาตราฐานในการรักษาแทนการผ่าตัดปกติ***ในที่สุด

Q : การผ่าตัดลำไส้ใหญ่ผ่านกล้อง ทำในโรคใดได้บ้าง

• ติ่งเนื้อในลำไส้  Adenomatous polyps
• ภาวะเลือดออกในลำไส้ใหญ่ Bleeding secondary to diverticulosis or arteriovenous malformation
• การอักเสบของลำไส้ใหญ่ Diverticulitis
• ลำไส้อุดตัน Obstruction
• เนื้องอก หรือ มะเร็งลำไส้ใหญ่ Colon tumors (benign or malignant )

• 

  ภาพจากกล้องส่องช่องท้องขณะผ่าตัดลำไส้ใหญ่ผ่านกล้อง

  
  

  

  ภาพการใช้กล้องผ่าตัดบริเวณที่มีเส้นประสาทและเส้นเลือดในช่องท้องส่วนล่าง

Q : ค่าใช้จ่ายในการผ่าตัดลำไส้ใหญ่ผ่านกล้อง แตกต่างจากการผ่าตัดแบบเปิดหน้าท้องอย่างไร

ค่าใช้จ่ายของการผ่าตัดทั้งสองแบบในต่างประเทศใกล้เคียงกัน แต่ในประเทศไทยค่าใช้จ่ายในการผ่าตัดผ่านกล้องจะสูงกว่าเล็กน้อย เนื่องมาจากเครื่องมือผ่าตัดที่ใช้ แต่ค่าใช้จ่ายในการนอนโรงพยาบาล การใช้ยา รวมถึงลดการเกิดปัญหาอื่นหลังการผ่าตัดน้อยกว่าจึงช่วยให้ค่าใช้จ่ายในส่วนนี้ถูกลง

อ้างอิงจาก

* Nelson H. A comparison of laparoscopically assisted and open colectomy for colon cancer. N Engl J Med. May 13 2004;350(20):2050-9. 

** http://emedicine.medscape.com/article/1535029-overview

*** Pedraza R, Aminian A, Nieto J, Faraj C, Pickron TB, Haas EM. Single-incision laparoscopic colectomy for cancer: short-term outcomes and comparative analysis. Minim Invasive Surg. 2013;2013:283438.

วิธีวินิจฉัย มะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนัก Colon & Rectal Cancer : Diagnosis

การวินิจฉัยมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนัก

ขั้นตอนมาตราฐาน 
ขั้นตอนเหล่านี้ทำโดยแพทย์เพื่อการวินิจฉัยโรคมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนัก และบ่งชี้ตำแหน่งของก้อนมะเร็ง รวมถึงขอบเขตการกระจายของมะเร็ง

1. ประวัติและการตรวจร่างกายทั่วไป
2. ตรวจทางทวารหนัก (PR) จะช่วยบอกลักษณะ ขนาด และการลามออกนอกผนังของมะเร็งในทวารหนักได้ดี
3. การส่องกล้องตรวจทวารหนักและลำไส้ใหญ่ส่วนปลาย  ได้แก่ Anoscopy, Proctoscopy, Sigmoidoscopy  การตรวจด้วยกล้องต่าง ๆ เหล่านี้ ใช้ตรวจก้อนที่อยู่ลึกจากปากทวารเข้าไปและสามารถตัดชิ้นเนื้อเพื่อพิสูจน์ทางพยาธิวิทยา รวมถึงแยกโรคอื่น ๆ ที่ทำให้เกิดอาการคล้ายกับมะเร็ง  (แต่การตรวจกล้องเหล่านี้ไม่สามารถตรวจลำไส้ใหญ่ได้ทั้งหมด) 
4. การสวนแป้งเอ็กซเรย์ลำไส้ใหญ่  (Ba enema) ใช้ร่วมกับ การส่องกล้องในข้อ 3 เพื่อตรวจสภาพลำไส้ใหญ่ทั้งหมด  และเพื่อตรวจหาโรคอื่น ๆ ที่อาจมีอยู่ด้วย เป็นข้อมูลที่สำคัญเพื่อการผ่าตัด
   
   
   
   
   
   
   
5. การส่องกล้องตรวจทวารหนักและลำไส้ใหญ่ส่วนปลาย และส่วนต้นทั้งหมด หรือ  Colonoscopy  วิธีนี้ใช้ตรวจหาก้อนมะเร็งและโรคอื่นๆตลอดลำไส้ใหญ่ได้   ( อาจใช้แทนการตรวจข้อ 3 และ ข้อ 4 )         การตรวจโดยกล้อง colonoscope ต้องมีการเตรียมลำไส้ให้สะอาด อาจต้องใช้ยาสลบหรือยาแก้ปวดช่วยขณะทำการส่องกล้อง
6. การเอ็กซเรย์ปอดและตรวจเลือดดูการทำงานของตับ ( liver functions : LFT ) เป็นการหาการ กระจายของมะเร็งไปสู่ปอดและตับ 
7. การตรวจชิ้นเนื้อ (biopsy) จำเป็นต้องทำก่อนผ่าตัดเสมอในรายที่เป็นมะเร็งของทวารหนัก ซึ่งการผ่าตัดอาจทำให้มีปัญหาในการควบคุมการขับถ่ายอุจจาระในภายหลัง ในรายที่ก้อนมะเร็งอยู่สูงกว่าระดับ ทวารหนักอาจอนุโลมให้ไม่ต้องมีผลการตรวจชิ้นเนื้อก่อนผ่าตัดได้

 การตรวจพิเศษ 
การตรวจเหล่านี้ให้ข้อมูลเพิ่มเติมในด้านการกระจายของโรค มีประโยชน์ในการพิจารณาเพื่อให้การรักษาด้วยวิธีอื่นที่เสริมการผ่าตัด และเพื่อประโยชน์ในการติดตามผลการรักษา

1. การตรวจคลื่นเสียงความถี่สูง (Ultrasonography) ของตับ : ช่วยบอกการกระจายของมะเร็งในเนื้อตับได้ดีกว่า การตรวจเลือดดูการทำงานของตับ
2. การตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงผ่านทางลำไส้ Endo-rectal ultrasonography ให้ข้อมูลเกี่ยวกับขอบเขตการลุกลามของก้อนมะเร็งออกนอกผนังของทวารหนักและการลุกลามเข้าต่อมน้ำเหลืองในบริเวณใกล้เคียง
   
   
3. การตรวจเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ ( CT-scan )ให้ข้อมูลในด้านการลุกลามของโรคเข้าอวัยวะภายใน เช่น อวัยวะในอุ้งเชิงกราน ตับ ปอด ได้ดีกว่าการทำเอกซเรย์ธรรมดา
4. การตรวจเลือดหาสารบ่งชี้มะเร็งลำไส้  Carcino embryonic antigen (CEA) การตรวจหาค่า CEA ในเลือดมีประโยชน์ในการติดตามผลการรักษาในผู้ป่วยที่ก้อนมะเร็งผลิตสาร CEA   ถ้ามะเร็งไม่กระจายระดับของ CEA ควรลดลงหลังการผ่าตัดเอาก้อนมะเร็งออก  การตรวจหาสารมะเร็งชนิด CA 19-9 ให้ผลคล้ายกันแต่ไม่ไวเท่า CEA

มะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนัก

มะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนัก

เป็นโรคมะเร็งที่พบเป็นอันดับห้าในประเทศไทย โดยมีการตรวจพบโรคนี้ทั่วประเทศประมาณ 3000-5000 คนต่อปี หรือ ในทุก 12,000 คน  มีโอกาสตรวจพบโรค 1 คน   ( 1ต่อ 12,000 )
แต่ในสหรัฐอเมริกา คนมีโอกาสเป็นโรคมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนักมากกว่าในประเทศไทย คือ
ในทุก 1,450 คน พบคนเป็นโรค 1 คน สาเหตุน่าจะมาจากการที่มีคนสูงอายุเพิ่มขึ้น และพฤติกรรมการกินอาหารที่นิยมทานไขมันสัตว์มาก แต่ทานอาหารที่มีเส้นใยหรือกากน้อย

รูปแสดงการเกิดมะเร็งในลำไส้ใหญ่ส่วนปลายโดยก้อนเริ่มจากผนังลำไส้แล้วค่อยๆขยายขนาดขึ้น

มะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนักมักพบ ในคนอายุตั้งแต่ 60 ปีขึ้นไป พบได้ทั้งผู้หญิงและผู้ชายเท่าๆกัน ประมาณ 5-10% ของผู้ที่เป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนักเกิดจากความผิดปกติทางพันธุกรรมได้

ดังนั้น หากคนในครอบครัวเป็นมะเร็งชนิดนี้ ญาติสายตรงได้แก่ พ่อ แม่ พี่-น้อง ลูกของคนที่เป็นโรคถือว่ามีความเสี่ยงสูงที่จะเป็นมะเร็งได้เช่นกัน  

มะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนักมักเริ่มต้นมาจากเนื้องอกธรรมดา (polyp) ที่เยื่อบุผนังลำไส้ โดยโอกาสกลายเป็นมะเร็งขึ้นกับชนิดและขนาดของเนื้องอกเหล่านั้น หากตรวจพบเนื้องอกธรรมดาก็ควรติดตามอย่างต่อเนื่อง

รูปแสดงก้อนมะเร็งจากระยะแรกสุด (stage 0 ) จนถึงระยะ 4 ที่มีการกระจายไปทางต่อมน้ำเหลืองและกระแสเลือด

มะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนัก มักพบจะอยู่ที่ปลายล่างของลำไส้ใหญ่ ที่เรียกว่า ซิกมอยโคลอน

 ( Sigmoid colon and Rectum )

มะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนัก ลุกลามหรือกระจายออกนอกลำไส้ไปได้หลายทาง เช่น ลามเข้า

อวัยวะใกล้เคียง ลามหรือกระจายเข้าต่อมน้ำเหลืองในขั้วลำไส้ หรือกระจายตามกระแสเลือดไปสู่อวัยวะที่ห่างออกไป เช่น ตับ ปอด กระดูก สมองหรือเข้าช่องท้อง 

โดยรวมถ้าไม่ได้รับการรักษา ผู้ป่วยมักจะเสียชีวิตภายใน 2 ปีหลังจากที่วินิจฉัยได้แล้ว สาเหตุการตายเกิดจากมะเร็งอุดตัน ลำไส้ หรืออวัยวะอื่นถูกทำลายจากเนื้อมะเร็ง

อาการของมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนัก อาจเป็นได้ตั้งแต่ไม่มีอาการใด ๆ จนถึงมีอาการ

หลายอย่างร่วมกัน ขึ้นกับตำแหน่ง ขนาดและลักษณะของก้อนมะเร็ง และการลุกลามของโรค

 ลักษณะที่เด่นคือ อาการเหล่านี้มักเริ่มทีละน้อย เป็นไปอย่างต่อเนื่อง และ

รุนแรงมากขึ้นเป็นลำดับ 

อาการที่พบได้บ่อยได้แก่

1. ถ่ายเป็นเลือด เป็นผลจากการที่ก้อนมะเร็งแตกเป็นแผลและมีเลือดออก แต่บางรายเลือดออกน้อยมากจนมองไม่เห็น แต่การตรวจทางห้องปฏิบัติการจะพบเลือดในอุจจาระ (fecal occult blood)

2. ถ่ายอุจจาระผิดปกติ เช่น ถ่ายอุจจาระก้อนเล็กลง จำนวนอุจจาระที่ถ่ายน้อยลง

ความถี่ในการถ่ายอุจจาระลดลงหรือเพิ่มขึ้น หรือถ่ายท้องผูกสลับท้องเสีย อาการเหล่านี้เป็น

อาการที่เกิดจากก้อนมะเร็งที่ทำให้ลำไส้ตีบ

3. แน่นท้อง ปวดท้อง ท้องอืด อาการจะทุเลาเมื่อได้ถ่ายอุจจาระหรือผายลม อาการ

เหล่านี้จะพบได้เมื่อลำไส้ตีบลงมาก

4. เพลีย ผอมลง เบื่ออาหาร มักจะพบในผู้ที่มะเร็งกระจายหรือลุกลามไปมากแล้ว บางรายมีการเสียเลือดอย่างเรื้อรังจากก้อนมะเร็งจนทำให้เกิดภาวะโลหิตจางอย่างรุนแรงก็มีอาการอ่อนเพลีย

5. คลำได้ก้อนในช่องท้อง ก้อนที่ผู้ป่วยคลำได้อาจเป็นก้อนมะเร็งของลำไส้ใหญ่เอง

หรือก้อนมะเร็งที่กระจายไปยังอวัยวะอื่นในช่องท้อง

ติดตามการวินิจฉัยมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนัก

และขั้นตอนการรักษาในตอนต่อไป

ขอบคุณ ราชวิทยาลัยศัลยแพทย์แห่งประเทศไทย สำหรับข้อมูลที่มีประโยชน์